Filling out your Health Care Directive (AHCD)
A Health Care Directive (AHCD) is also known as a “Durable Power of Attorney for Health Care,” the “Advance Directive,” or the “Will in Life.” It is a legal document that allows you to record your decisions about future health care treatment in the event that you are no longer able to make your own decisions. There are two components to an AHCD, and you can choose to terminate one or both: (1) choose and appoint agent(s) to make health care decisions for you, and (2) provide your health care wishes or instructions . You are referred to as the “principal” in this document.
Remember that an agent can never override your wishes that you are not giving away your own decision-making power by terminating an AHCD, and an AHCD can be revoked at any time and can be changed by creating a new document.
Why do I need one?
All they must complete an AHCD, regardless of age and health, and the best time to complete one is before a crisis occurs. It is a common misconception that only those who are older or anticipating medical treatment should have an AHCD – this couldn’t be more wrong. Another common misconception is that a spouse or child could automatically walk in and make health care decisions on your behalf, even if you have not appointed them as agent(s) at an AHCD. In California, no one automatically has such authority. Without an AHCD, family members may be left confused about what to do, they may argue about who should make the decisions and what those decisions should be, they may be forced to go to court to attempt conservatism in decision-making, or, in some cases,
A Health Care Directive is the simplest and safest way to control future health care treatment, ensure that your wishes will be respected, and importantly, make it easier for children and loved ones to make decisions. correct on your behalf. While we are social distancing in our homes, it is the perfect time to start those conversations that are most of what we have been avoiding.
How can I finish one during this time of social distancing?
Bet Tzedek has created a simple AHCD form that is included in this packet. While we normally assist our clients in completing this form in person, we want to provide the option here to do it on your own. You will be responsible for correctly completing the form on your own.
To create a valid AHCD, you will need two adult witnesses or a notary to witness your signature and acknowledge that you are competent and acting at your own volition. Witnesses cannot be the people you are designating as your agents or your health care professional.
How does witnessing work?
You can fill out everything on the AHCD except the final signature beforehand, and then sign the final line in front of your witnesses or a notary.
A common approach is to ask neighbors to witness your signature if you don’t have household members who can do so. We have included a brochure for you to provide your intended witnesses with information to help explain what they are signing and ease any concerns they may have.
It is possible to take security measures and witness a document using safe social distance by spending a little time and preparing yourself, for example:
- Set up a table or find another signing surface in a neutral location such as a communal hallway or outside;
- Bring your own pens;
- Lávese y esterilice las manos antes de firmar el documento, y asegúrese de que los testigos permanecen por lo menos 6’ lejos de la mesa mientras que usted firma;
- Deje el documento en la mesa y el paseo 6’ lejos antes de que los testigos se acercan y firmen; y
- Lávese y esterilice las manos después de que se termine la
¿Qué si no tengo dos testigos? Un notario puede ser utilizado en lugar de testigos, pero los notarios cobran por sus servicios. Si usted decide utilizar a un notario, asegúrese que sigan los protocolos sociales de la distancia y antes de emplearlos. Los notarios pueden venir a usted si usted no puede viajar.
Si usted no tiene dos testigos y no puede pagar un notario, después su AHCD no puede técnico ser completo y válido. Sin embargo, un documento firmado que no es atestiguado ni es certificado ante notario, o no atestiguado solamente por una persona, podría todavía ser mejor que no teniendo nada si se presenta una emergencia. Un profesional de salud o los miembros de la familia podría potencialmente utilizar el documento incompleto como guía o para dirección.
*Si usted está residiendo actualmente en una enfermería, las reglas especiales se aplican, y su AHCD necesitaría ser atestiguado además por el Defensor del Pueblo de la instalación. Usted necesitaría trabajar con la instalación y desafortunadamente no puede terminarla en sus los propio.
Completar el formulario:
Hemos incluido un formulario de muestra para usted, con cada sección numerada. Revise la muestra y piense en sus opciones antes de comenzar a llenar a su propio impreso. Los números abajo corresponden con las ubicaciones numeradas en el formulario de la muestra. Si el impreso no se llena correctamente podría crear problemas.
- Nombre: Su nombre actual
- también sabido según lo sabido antes tan: Cualquier nombres que usted haya utilizado previamente si usted piensa que usted puede tener informes médicos en estos
- Inmediato o solamente sobre incapacidad: Esto es una opción personal. El defecto es que sus agentes no tienen ninguna autoridad a actuar en nombre suya hasta que usted pueda no más hacer tan. Si ése es su deseo, usted puede trasladarse encendido al paso siguiente. Si usted tuviera la necesidad de la ayuda inmediata que maneja su asistencia médica, esto puede ser una buena opción para usted, y usted rubricaría en esta caja.
- Nombramiento de su Agente y de Agentes Alternos:
- Si usted no desea designar a un agente, el movimiento encendido a la sección siguiente, teniendo un ACHD es todavía beneficioso sin la designación de un
El agente que usted elige tendrá autoridad legal a hablar para usted en materias de la atención médica si usted hace incapaz de tomar sus propias decisiones de la atención médica (o inmediatamente si ésa es su preferencia). El agente que usted elige debe ser una persona que usted confía en y que entiende sus valores, creencias, y deseos. Su agente debe ser por lo menos 18 años y no puede ser su médico o empleado de una instalación de atención médica donde usted recibe cuidado.
- Usted puede designar hasta tres agentes, un agente primario y dos alternativas en quienes podrían decidir si el agente primario no estuviera disponible. Usted no tiene que elegir agentes alternativos, pero es una buena opción si es posible, de modo que alguien pueda hablar para usted incluso si su agente primario no está disponible (si están fuera del país o de la enfermedad por ejemplo).
- La confianza y la confiabilidad son más importantes que la ubicación piensa primero cuyo el agente potencial usted siente cómodo discutiendo estos temas con y realizaría mejor sus deseos, bastante que centrándose en quién vive más cercano.
- Recuerde que su agente puede nunca omitir sus deseos, deben seguir sus instrucciones al mejor de su conocimiento, y no serán responsables de sus costos médicos. Nota también que usted no está forzando cualquier persona para actuar designándolos como su agente, pueden disminuir si no pueden realizar la función. Hemos proporcionado más información en el Formulario de Instrucción del Agente
- Es muy importante utilizar la información correcta del deletreo y de contacto para que su agente evite cualquier problema en el futuro. Confirme por favor que usted tiene la información correcta antes de llenar el formulario.
- Revise la Autoridad del Agente: Su AHCD dará a su agente señalado la autoridad para tomar todas las decisiones de la atención médica en nombre su que usted se haría de otra manera, debe usted Si usted no quisiera que su agente tuviera la autoridad para conducir todas estas actividades, usted puede limitar la autoridad de su agente cruzando hacia fuera la autoridad de la muerte del poste en esta sección, o de otra manera limitando la autoridad en caja de “Otras Autorizaciones de las Instrucciones” discutida en el paso siguiente.
- Nombramiento del Agente como Conservador: Un conservadurismo es un procedimiento legal protector en el cual la corte designa una persona o una organización para tomar las decisiones para un adulto incapacitado. Una corte puede pedir un conservador de la persona para alguien si se encuentra que no pueden prever sus necesidades personales de la salud física, de la comida, de la ropa o del refugio. Si un conservador de su persona necesita nunca ser designado por la corte, usted puede elegir para tener los agentes enumerados en su AHCD nombrado para servir como su Idealmente, tener un AHCD prevendría la necesidad de tal intervención de la corte. Sin embargo, un conservadurismo llega a ser nunca necesario, usted puede indicar que usted desea para que su agente sea designado como conservador. Este nombramiento no le significa consentimiento a un conservadurismo. Si usted quisiera nombrar a sus agentes ponga sus iniciales en la caja.
- Instrucciones de la Atención Médica: Un AHCD permite que usted proporcione instrucciones en sus preferencias del tratamiento de la atención médica. Específicamente, la forma dirigirá el tipo de tratamiento que usted quisiera recibir en una situación de la fin-de-vida donde se requieren los medios artificiales de mantenerle vivo porque usted está en una coma irreversible, un estado vegetativo persistente, o terminal una enfermedad. El formulario incluye dos opciones estatutarias. Usted puede elegir uno de los dos poniendo sus iniciales en la caja correspondiente, o usted no puede elegir ningunos si no se aplican a usted. Usted puede también enumerar instrucciones adicionales de la atención médica en la “Instrucciones Otras/Autorizaciones” caja abajo si usted desea hacerlo.
- Recuerde que no hay opción correcta, y este documento se significa simplemente asegurarse de que sus deseos están satisfechos.
- Firma: – ¡NO firme el documento hasta que los testigos o un notario está presente!
- Firmas del Testigo: Cuando los testigos le han observado su firma el documento, ellos firman y fechan aquí, e incluyen sus direcciones postal.
- Declaración del Testigo: Uno de los testigos también necesita firmar y fechar la declaración del testigo aquí, indicando que ellos no se relaciona con usted, ni se colocan para heredar su
- Declaración del Defensor del Pueblo: *NO complete esto*. Esta sección se aplica solamente si usted está residiendo en una enfermería. Si usted es, usted necesita hablar con la instalación y no podrá llenar el formulario este en sus los propio.
- Reconocimiento del Notario Público: Si usted NO está utilizando testigos, ésta es la porción que un notario tiene que Si usted utilizó testigos, deje este espacio en blanco.
¿Qué hago en cuanto el AHCD es completo y firmado?
¡Haga copias! Usted puede tomar una foto con su teléfono o pedir que alguien con un smartphone tome una foto. Después envíela por correo electrónico o haga y dé las copias físicas a sus agentes y a los proveedores de asistencia médica. Si usted designó un agente – hable con ellos sobre sus deseos y les da instrucciones del agente adjuntas.
Usted puede cambiar su mente en cualquier momento y revocar su Directiva
- Comunique su intento diciendo su proveedor, firmando una revocación, o destruyendo lo
- Firme un nuevo AHCD – esto revoca cualquier Directiva anterior
- Informe a su agente(s) y proveedor que el AHCD viejo es no más válido
Usted puede cambiar sus agentes e instrucciones de la atención médica en cualquier momento firmando un nuevo AHCD.
Documentos atados:
Instrucciones del Agente – Dé este documento a su agente y asegúrese de hablar con ellos sobre el AHCD.
Instrucciones del Principal – Revise este documento para sí mismo, y utilícelo como guía para su charla con su agente.
Formulario de la Muestra de AHCD – impreso de la muestra llenada para que usted siga adelante adentro.
Traducción al español del AHCD solo para su información – Este no es un documento legal. No complete este document.
Formulario en Blanco de AHCD – formulario en blanco para que usted complete y firme.
Folleto para los Testigos – Una descripción informativa corta de las responsabilidades de los testigos de usted de dar a una persona que usted se prepone pedir atestiguar su documento.
Si usted tiene preguntas sobre cómo llenar el formulario, o cualquier cosa relacionada con el Planeamiento Anticipado, llámenos por favor en (323) 549-5886.
Directiva anticipada de atención médica: Instrucciones del agente
Usted ha sido nombrado agente de atención médica. Esto significa que usted tiene la capacidad de tomar decisiones de atención médica en nombre de alguien en caso de que quede incapacitado. La persona que le dio esta autoridad se conoce como “el principal”. Si se le nombra como agente alternativo, su autorización solo comenzará si el agente principal no está disponible.
Su autoridad
Los médicos y otros profesionales de la salud lo buscarán para tomar decisiones en nombre del principal, su autoridad incluye:
| · Hablar con los médicos, incluyendo preguntas y recepción de información · Aceptar o rehusar un tratamiento · Elegir un médico |
· Realizar preparativos fúnebres · Acceder a registros médicos · Donación de órganos (Ver Código Testamentario de CA §§ 4615, 4617) |
Su autoridad es limitada; el principal retiene el derecho de tomar sus propias decisiones de atención médica siempre que puedan dar su consentimiento informado (a menos que se especifique lo contrario en el AHCD). Debe actuar de acuerdo con los deseos del principal en la medida en que los conozca. De no conocerlos, debe tomar decisiones en nombre del principal en su mejor interés. Para determinar cuál es el mejor interés del principal, debe considerar sus valores personales en la medida en que los conozca. Usted no tiene la autoridad para:
| · Llevar al principal a un centro de tratamiento de salud mental · Autorizar suicidio asistido o eutanasia |
· Autorizar tratamiento convulsivo, psicocirugía, esterilización o aborto (Ver el Código Testamentario de CA §§ 4652) |
Como agente de atención médica, usted no tiene ninguna autoridad para administrar los asuntos financieros del principal. Su autoridad se limita únicamente a las decisiones de atención médica. Usted no será responsable de ninguna factura médica incurrida en el tratamiento del principal.
Sus obligaciones:
Ha recibido una gran responsabilidad y es muy importante que se tome el tiempo para hablar con el principal sobre sus preferencias de atención médica y lo que el mismo considere importante al elegir un tratamiento médico, además de revisar las Directivas anticipadas de atención médica para ver si hay algún problema con las instrucciones que el principal ha proporcionado en el mismo. Debe seguir todas las instrucciones y deseos del principal de la mejor manera posible. Usted estará exento de responsabilidad mientras actúe de buena fe. Otros temas importantes que debería discutir incluyen:
- ¿Cuales son los deseos del principal en cuanto a cuidados al final de la vida? ¿Qué opina el principal sobre el uso de medidas de soporte vital (por ejemplo un respirador o nutrición artificial) en caso de un coma irreversible o enfermedad terminal?
- ¿El principal tiene instrucciones o preferencias religiosas en cuanto al manejo y disposición de su cuerpo?
- ¿El principal ha hecho algún tipo de preparativo fúnebre? Si ya se han hecho preparativos, obtenga toda la información disponible y guárdela en un lugar seguro para evitar confusiones en el Si el principal ha expresado un deseo de ser enterrado, ¿qué partes de su aspecto son importantes (por ejemplo, vestimenta, peinado / largo, maquillaje, etc.)?
- ¿El principal desea donar su cuerpo? Si el principal desea donar su cuerpo, es importante realizar los preparativos necesarios antes de la
- ¿El principal deja instrucciones sobre cómo quieren que se refieran a ellos durante la atención médica y posterior a la muerte, incluyendo nombres y pronombres?
Qué hacer a continuación:
Debería guardar una copia con fácil acceso de las Directivas anticipadas de atención médica en caso de una emergencia de atención médica. También sería útil para usted confirmar con el principal si se han proporcionado copias de la directiva a sus proveedores de atención médica. Además de guardar una copia física de la Directiva anticipada de atención médica, es una buena idea mantener una copia electrónica con usted en todo momento. Puede escanearlo y enviarlo a su propio correo electrónico, o tomar una foto para que pueda acceder a ella fácilmente de ser necesario . Es necesario presentar una copia de la directiva para ejercer su autoridad. Si el principal ha tenido un cambio legal de nombre y / o género, podría ser útil tener una copia de la orden judicial para vincular al director con los registros de salud bajo el nombre legal anterior.
Directiva anticipada de atención médica: Instrucciones principales
Ha llenado una directiva anticipada de atención médica. Este documento será válido por el resto de su vida a menos que lo revoque o establezca una fecha de caducidad.
Si ha designado uno o más agentes en su Directiva Anticipada de Atención Médica, es muy importante que hable con su agente sobre sus deseos y preocupaciones finales de salud, incluso si están especificados en el formulario. Asegúrese de tomarse el tiempo para sentarse con su(s) agente(s) y hablar sobre sus preferencias, asegúrese de que entienda(n) su atención médica y sus últimos deseos y esté(n) dispuestos a aceptar esta responsabilidad. Informar a su agente de sus preferencias lo ayudará a tomar decisiones informadas en su nombre y a sentirse seguro de sus acciones.
Los temas adicionales importantes que se deben discutir son:
- ¿Cuál es su deseo para el cuidado terminal? ¿Qué piensa acerca del uso de medidas de soporte vital (por ejemplo, el uso de un respirador o nutrición artificial) ante un coma irreversible o una enfermedad terminal?
- ¿Hay instrucciones o preferencias religiosas para el manejo y disposición de su cuerpo?
- ¿Ha hecho algún arreglo de entierro? Si los ha hecho, proporcione al agente toda la información disponible para evitar confusiones más adelante. Si desea ser enterrado, ¿qué aspecto desea mantener (por ejemplo, vestido, peinado/largo, maquillaje, etc.)?
- ¿Quiere donar su cuerpo? Si desea donar su cuerpo, es importante hacer estos arreglos antes de la
- ¿Tiene instrucciones con respecto a cómo desea ser atendido o referido en la atención médica y posterior a su muerte, incluidos el nombre y los pronombres?
Proporcione a su(s) agente(s), médico de atención primaria y otros proveedores de atención médica una copia de la Directiva Anticipada de Atención Médica para que puedan archivarlas. Las copias de la directiva anticipada de atención médica son tan válidas como el original.
Es útil mantener una lista de las personas e instituciones que han recibido una copia de su Directiva Anticipada de Atención Médica. Esto lo ayudará a mantener al tanto a las personas adecuadas en caso de que realice cambios en su directiva en el futuro.
Deberá llevar una tarjeta de bolsillo para alertar al personal médico de que tiene una directiva anticipada de atención médica y para garantizar que la información de contacto de su agente esté fácilmente disponible en caso de emergencia. Asegúrese de guardar varias copias de la Directiva Anticipada de Atención Médica junto con el original, pero tenga en cuenta que si necesita hacer copias del original, no puede retirar la grapa.
Si ha realizado un cambio de nombre legal y/o de género, puede ser útil darle a su agente una copia de la orden judicial para vincularlo a los registros de salud con su nombre legal anterior.
Tarjetas de bolsillo para su comodidad:
| Aviso importante para el personal médico de emergencia
Yo, |
Aviso importante para el personal médico de emergencia
Yo, |
CALIFORNIA PODER NOTARIAL PARA ATENCIÓN MÉDICA
Y DIRECTIVA DE CUIDADO MÉDICO
NOTA: LLENAR ESTE FORMULARIO ES SOLO EL PRIMER PASO.
DEBE TRATAR SUS DESEOS EN DETALLE CON SU(S) AGENTE(S) DESIGNADO(S).
- ESTE FORMULARIO LE SERVIRÁ PARA:
- NOMBRAR UN AGENTE QUE TOME LAS DECISIONES DE ATENCIÓN MÉDICA POR USTED SI NO PUEDE HACERLO.
- INFORME A LOS DOCTORES Y OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD CÓMO LE GUSTARÍA QUE LE TRATEN EN CASO DE QUE RESULTE HERIDO O GRAVEMENTE ENFERMO Y NO PUEDA EXPRESAS SUS DESEOS.
- LEA EL FORMULARIO CUIDADOSAMENTE. TACHE CUALQUIER DISPOSICIÓN QUE NO QUIERA.
- ESTE FORMULARIO REVOCA CUALQUIER DIRECTIVA PREVIA.
- DESPUÉS DE LLENAR ESTE FORMULARIO, FÍRMELO Y PONGA LA FECHA. DOS TESTIGOS O UN NOTARIO TAMBIÉN DEBERÁN FIRMAR Y PONER LA FECHA.
Mi nombre es: ————————————————
también conocido como/anteriormente conocido como: ——————————————-
En este documento nombro a un agente. Ese agente tomará las decisiones de atención médica por mí en el futuro, siempre y cuando ya no tenga la capacidad de tomar mis propias decisiones de atención médica. Mi médico de atención primaria determinará cuándo no puedo tomar mis propias decisiones de atención médica.
Parte 1 – NOMBRAR A SU AGENTE (Si no tiene un agente, continúe con la Parte 2 en la página 3).
No elija a ninguna de las siguientes personas como su agente o agente alternativo:
- Su médico de
- Un empleado u operador de la institución de atención médica, centro de atención comunitaria o centro de atención residencial donde recibe atención (a menos que esté relacionado con esa persona).
AUTORIDAD DEL AGENTE
Salvo que este documento lo limite, mi agente tendrá autoridad para tomar todas las decisiones de atención médica por mí. Esta autoridad incluye, pero no se limita a, la autoridad 1) para aceptar o rechazar el tratamiento, nutrición e hidratación, 2) para elegir un médico o un centro de atención médica en particular, y 3) para recibir o dar su consentimiento para la liberación de información y registros.
Autoridad del agente posterior a la muerte: Mi agente está autorizado a donar todo o parte de mi cuerpo, autorizar una autopsia y/o determinar la disposición de mis restos. Las acciones del agente deben ser consistentes con mi voluntad o confianza, y con cualquier arreglo que haya hecho. (Táchelo si no desea que su agente tenga esta autoridad).
Autoridad del agente bajo HIPAA y CMIA: Mi agente será mi representante personal bajo HIPAA y el representante legal bajo CMIA y tendrá los mismos derechos para revisar, obtener y divulgar mi información médica protegida de la misma manera que yo.
OBLIGACIONES DEL AGENTE
- Mi agente tomará las decisiones por mí conforme a este poder notarial, otras instrucciones que especifique en este formulario y mis deseos personales, en la medida en que mi agente esté al Si mis deseos sobre un tema no son de su conocimiento, mi agente tomará decisiones de atención médica por mí de acuerdo con lo que el/ella determine que es lo mejor para mí. Al determinar mi beneficio, mi agente considerará mis valores personales en la medida en que lo sepa.
- Mi agente proporcionará una copia de esta directiva anticipada de atención médica a cualquier proveedor de atención médica o centro que asuma la responsabilidad de mi atención.
NOMBRAMIENTO DEL CUSTODIO
Si un tribunal debe designar a mi custodio, nombro al agente designado en este formulario. Si ese agente no está dispuesto, no es capaz o no está razonablemente disponible para actuar como custodio, nomino a los agentes alternos a quienes he nombrado, en el orden designado.
Iniciales aquí si esta declaración refleja sus deseos:
Parte 2 – INSTRUCCIONES SOBRE EL CUIDADO MÉDICO Doy las siguientes instrucciones de cuidado médico a mi agente, o al profesional de la salud si mi agente no está razonablemente disponible o no tengo un agente:
FIRMA DEL PRINCIPAL (Aquí firme y ponga la fecha en el formulario ante testigos o un notario). REVOCACIÓN DE DOCUMENTOS ANTERIORES: revoco cualquier poder notarial para atención médica, instrucción de atención médica individual o declaración de muerte natural previamente ejecutada.
Otras instrucciones/autorizaciones:
Firma: _Fecha: _
(Si el principal no puede físicamente firmar, él o ella puede encargar a otra persona para que firme el nombre del principal, si la firma se hace en presencia del mismo).
DECLARACIÓN DE TESTIGOS
Este documento debe ser notariado o firmado por dos testigos. Si el principal (la persona que designa al agente) reside actualmente en un centro de enfermería, este documento también debe ser atestiguado por un representante del Programa del Ombudsman de Atención a Largo Plazo de California. Si se elige el método de dos testigos, el representante del Programa del Ombudsman puede actuar como uno de los dos testigos, o puede servir como un tercer testigo. Si elige el método de notarización, el representante del Programa del Defensor del Pueblo actúa como testigo aparte. Ciertos individuos no pueden actuar como testigos. Esas reglas se establecen en las siguientes declaraciones de testigos.
Declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes de California
- que conozco personalmente a la persona que firmó o reconoció esta directiva anticipada de atención médica, o que evidencia convincente confirmó la identidad de la persona,
- que la persona firmó o reconoció esta directiva anticipada en mi presencia,
- que el individuo parece tener lucidez mental y bajo ninguna presión, fraude o influencia indebida,
- que no soy una persona nombrada como agente por esta directiva anticipada, y
- que no soy el proveedor de atención médica del individuo, un empleado del proveedor de atención médica del individuo, el operador de un centro de atención comunitaria, un empleado de un operador de un centro de atención comunitaria, el operador de un centro de atención residencial para ancianos, ni empleado de un operador de un centro de atención residencial para
Primer testigo:
Nombre (impreso) Firma
Fecha:
Dirección:
Ciudad Estado Código postal
Segundo testigo:
Nombre (impreso) Firma
Fecha:
Dirección:
Ciudad Estado Código postal
UNO DE LOS TESTIGOS ANTERIORES TAMBIÉN DEBE FIRMAR LA SIGUIENTE DECLARACIÓN:
Además, declaro bajo pena de perjurio según las leyes de California que no tengo vínculos de sangre con la persona que ejecuta esta directiva anticipada de atención médica, comparto un matrimonio o adopción y, que yo sepa, no tengo derecho a ninguna parte del patrimonio del individuo después de su muerte bajo un testamento existente o por ley.
Fecha: Firma:
DECLARACIÓN DEL REPRESENTANTE DEL PROGRAMA OMBUDSMAN
(Es necesario si la persona que designa al agente reside actualmente en un centro de enfermería).
Declaro bajo pena de perjurio según las leyes de California que soy un defensor del pueblo designado por el Departamento de la Vejez de California y que actúo como testigo según lo requiere la Sección 4675 del Código de Sucesiones de California.
Fecha: Firma:
Estado de California, Condado de
CERTIFICADO DE RECONOCIMIENTO DEL NOTARIO PÚBLICO (No es necesario si se sigue el método de dos testigos)
El ante mí, (nombre y cargo del funcionario) ,
compareció personalmente , quien me demostró en base de pruebas satisfactorias ser la(s) persona(s) cuyo(s) nombre(s) está(n) suscrito(s) en el instrumento interno y reconoció que él/ella/ellos ejecutaron el mismo en su capacidad autorizada, y que, mediante su(s) firma(s) en el instrumento, la(s) persona(s), o la entidad en cuyo nombre actuó dicha persona, ejecutó el instrumento.
Declaro bajo pena de perjurio según las leyes del estado de California que lo indicado es verdadero y correcto.
DOY FÉ con mi firma y sello oficial.
Firma
N OTA: EL USO DE ESTE FORMULARIO NO ES APROPIADO PARA CUALQUIER PERSONA O CUALQUIER SITUACIÓN.
PARA MAYOR INFORMACIÓN SOBRE PODERES NOTARIALES PARA LA ATENCIÓN MÉDICA, CONSULTE CON UN ABOGADO.
CALIFORNIA POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE
AND HEALTH CARE DIRECTIVE
NOTE: COMPLETION OF THIS FORM IS ONLY THE FIRST STEP.
YOU SHOULD DISCUSS YOUR WISHES IN DETAIL WITH YOUR DESIGNATED AGENT(S).
- WITH THIS FORM YOU MAY DO ANY OR ALL OF THE FOLLOWING:
- NAME AN AGENT TO MAKE HEALTH CARE DECISIONS FOR YOU IF YOU CANNOT.
- INSTRUCT DOCTORS AND OTHER HEALTH CARE PROFESSIONALS HOW YOU WOULD LIKE TO BE TREATED IF YOU ARE HURT OR SERIOUSLY ILL AND UNABLE TO TELL THEM YOUR WISHES.
- READ THE FORM CAREFULLY. CROSS OUT ANY PROVISION YOU DO NOT WANT.
- THIS FORM REVOKES ANY PRIOR DIRECTIVES YOU HAVE MADE.
- AFTER YOU COMPLETE THIS FORM SIGN AND DATE IT. TWO WITNESSES OR A NOTARY MUST ALSO SIGN AND DATE IT.
My name is: .
also known as/formerly known as: .
In this document I appoint an agent. That agent will make health care decisions for me in the future, if and when I no longer have the capacity to make my own health care decisions. My primary care physician will determine when I am unable to make my own health care decisions.
Part 1 – NAMING YOUR AGENT (If you do not have an agent, please proceed to Part 2 on page 3.)
Do not select any of the following persons as your agent or alternate agent:
- Your primary
- An employee or operator of the health care institution, community care facility, or residential care facility where you receive care (unless you are related to that person).
AGENT
Name:
Address:
City State Zip
Phone: ( ) Alt. Phone: ( ) Email:
1ST ALTERNATE AGENT (If Agent is not reasonably available to make a health care decision for me.)
Name: ____________________________________________________
Address:
City State Zip
Phone: ( ) Alt. Phone: ( ) Email:
2ND ALTERNATE AGENT (If Agent and 1ST Alternate Agent is not reasonably available to make a health care decision for me.)
Name: ____________________________________________________
Address:
City State Zip
Phone: ( ) Alt. Phone: ( ) Email:
AGENT’S AUTHORITY
Except as limited by this document, my agent will have authority to make all health care decisions for me. This authority includes, but is not limited to, the authority 1) to accept or refuse treatment, nutrition and hydration, 2) to choose a particular physician or health care facility, and 3) to receive, or consent to the release of, medical information and records.
Agent’s Post Death Authority: My agent is authorized to donate all or part of my body, to authorize an autopsy and/or determine the disposition of my remains. The agent’s actions must be consistent with my will or trust, and with any arrangements which I have made. (Cross this out if you do not wish your agent to have this authority.)
Agent’s Authority Under HIPAA & CMIA: My agent shall be my personal representative under HIPAA and legal representative under CMIA and shall have the same rights to inspect, obtain and disclose my protected health information as I have.
AGENT’S OBLIGATIONS
- My agent shall make decisions for me in accordance with this power of attorney, other instructions I make in this form and my personal wishes, to the extent my agent knows them. If my wishes on a subject are not known, my agent shall make health care decisions for me consistent with what my agent determines to be in my best interest. In determining my best interest, my agent shall consider my personal values to the extent known by my
- My agent shall provide a copy of this advance health care directive to any health care provider or facility that takes on responsibility for my
NOMINATION OF CONSERVATOR
If a conservator of my person needs to be appointed for me by a court, I nominate the agent designated in this form. If that agent is not willing, able or reasonably available to act as conservator, I nominate the alternate agents whom I have named, in the order designated.
Initial here if this statement reflects your desires:
Part 2 – HEALTH CARE INSTRUCTIONS I make the following health care instructions to my agent, or to my health care provider if my agent is not reasonably available or I do not have an agent:
Other instructions/authorizations:
REVOCATION OF PREVIOUS DOCUMENTS: I revoke any previously-executed Power of Attorney for Health Care, Individual Health Care Instruction, or Natural Death Act Declaration.
SIGNATURE OF PRINCIPAL (Sign and date form here in front of witnesses or a notary.)
Date:
Signature:
(If principal is not physically able to sign, he or she can instruct another person to sign the
principal’s name, if signature is done in the principal’s presence.)
STATEMENT OF WITNESSES
This document must either be notarized, or signed by two witnesses. If the principal (the person appointing the agent) currently resides in a nursing facility, this document also must be witnessed by a representative of California’s Long-Term Care Ombudsman Program. If the two-witness method is chosen, the Ombudsman Program representative may serve as one of the two witnesses, or may serve as a third witness. If the notarization method is chosen, the Ombudsman Program representative serves as a separate witness. Certain individuals cannot serve as witnesses. Those rules are set forth in the following witness statements.
I declare under penalty of perjury under the laws of California
- that the individual who signed or acknowledged this advance health care directive is personally known to me, or that the
individual’s identity was proven to me by convincing evidence,
- that the individual signed or acknowledged this advance directive in my presence,
- that the individual appears to be of sound mind and under no duress, fraud, or undue influence,
- that I am not a person appointed as agent by this advance directive, and
- that I am not the individual’s health care provider, an employee of the individual’s health care provider, the operator of a community care facility, an employee of an operator of a community care facility, the operator of a residential care facility for the elderly, nor an employee of an operator of a residential care facility for the
First Witness:
Name (printed) Signature
Date: Address:
City State Zip
Second Witness: __________________________
Name (printed) Signature
Date: Address:
City State Zip
ONE OF THE PRECEDING WITNESSES ALSO MUST SIGN THE FOLLOWING DECLARATION:
I further declare under penalty of perjury under the laws of California that I am not related to the individual executing this advance health care directive by blood, marriage, or adoption, and, to the best of my knowledge, I am not entitled to any part of the individual’s estate upon his or her death under a will now existing or by operation of law.
Date: Signature:
DECLARATION OF OMBUDSMAN PROGRAM REPRESENTATIVE
(Required if person appointing the agent currently resides in a nursing facility.)
I declare under penalty of perjury under the laws of California that I am an ombudsman designated by the California Department of Aging and that I am serving as a witness as required by Section 4675 of the California Probate Code.
Date: Signature:
State of California, County of
CERTIFICATE OF ACKNOWLEDGMENT OF NOTARY PUBLIC (Not required if two-witness method is followed.)
On before me, (name and title of officer) ,
personally appeared , who proved to me on the basis of satisfactory evidence to be the person(s) whose name(s) is/are subscribed to the within instrument and acknowledged to me that he/she/they executed the same in his/her/their authorized capacity(ies), and that by his/her/their signature(s) on the instrument the person(s), or the entity upon behalf of which the person(s) acted, executed the instrument.
I certify under PENALTY OF PERJURY under the laws of the State of California that the foregoing paragraph is true and correct.
WITNESS my hand and official seal.
Signature
NOTE: USE OF THIS FORM IS NOT APPROPRIATE FOR EVERY PERSON OR EVERY SITUATION.
FOR MORE INFORMATION ABOUT POWERS OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE, CONSULT WITH AN ATTORNEY.
Atestiguar una Directiva De Cuidado Médico
Hola, estoy completando mi Directiva De Cuidado Médico. Para que este documento sea válido, dos testigos tienen que mirarme firmar el documento, y después tienen que firmar y fechar la porción del testigo y anotar sus direcciones postales.
Estoy pidiendo que usted me mirara firmar y ser mi testigo. Atestiguando mi firma en este documento, usted no está tomando ninguna responsabilidad de, ni está consiguiendo implicado con mi atención sanitaria, ni usted necesita leer el contenido del documento. Firmándole están indicando solamente el siguiente:
- Eso usted conoce quién soy (o le he mostrado mi identificación si usted no conoce ¡mi nombre!);
- Que firmé el documento delante de usted;
- Que aparezco conocer cuál es yo están firmando y que nadie me está forzando a hacerlo; y
- Que usted no es mi agente o mi proveedor de asistencia médica.
One of the two witnesses has to sign twice – that person is also stating a further fact:
- That you are not related to me, and that you are not going to inherit my estate when
